Précédemment sur le blog, l’histoire de la médecine antique et médiévale nous apportait des éléments de compréhension de l’engouement des jeunes pour les filières médicales. Encore aujourd’hui, les professionnels de la santé s’engagent dans une carrière au service de l’humain et conservent une forme de foi dans leurs missions. Jusqu’au XIXème siècle, les rémissions relèvent toujours du divin. Mais par la suite, les progrès scientifiques autorisent de nouveaux espoirs pour les patients. La médecine devient alors une science, rompant ainsi avec la tradition antique de l’art médical.
Comment les progrès techniques et scientifiques ont-ils transformé les pratiques et le métier de médecin ? Qu’en est-il aujourd’hui du lien humain, de la relation entre le patient et le praticien ? A quelles difficultés doivent faire face les médecins au XXIème siècle ? Autant de questions à aborder quand on se destine aux métiers du soin.
La science au secours de la médecine
Une médecine routinière et peu crédible jusqu’au XIXème siècle
Si Molière se moquait tant des médecins et si de nombreux malades préféraient s’en remettre aux rebouteux du coin, c’est que la médecine peinait à convaincre de son efficacité. Longtemps les traitements sont restés les mêmes, quelles que soient les pathologies (les fameuses saignées et lavements). La médecine reposait sur la théorie des humeurs et le mal devait être extrait pour rétablir un équilibre. Mais cette conception ne survit pas aux avancées du XIXème siècle.
Déjà les chirurgiens disposaient de données anatomiques plus précises grâce aux dissections d’André Vésale (1514-1564) et d’Ambroise Paré (1510-1590). Cependant, la stricte séparation de la médecine et de la chirurgie, a ralenti la transmission des connaissances de l’une à l’autre. Il faut attendre la Révolution Française et l’Empire pour que des rapprochements se produisent. Bien qu’imparfaite, l’entente entre ces deux grandes familles, médecine et chirurgie, épaulée par la recherche scientifique, ouvre la voie à la médecine moderne.
Mais c’est surtout la distinction entre chimie et alchimie qui sera déterminante pour mieux comprendre les pathologies et les moyens d’action contre la maladie. D’ailleurs, on considère que la médecine quitte le galénisme antique et médiéval grâce à l’avènement de la biochimie.
La contribution des sciences dans les progrès médicaux aux XIXème-XXème siècles
Lavoisier, père de la chimie moderne
Pour comprendre l’origine de la médecine moderne, il faut remonter à Lavoisier (1743-1794), père de la chimie moderne. « Il a inauguré la méthode scientifique, à la fois expérimentale et mathématique. » (source Wikipédia). Son rôle n’a été compris que plus tard, comme le montre Jean-Pierre Poirier qui relève quatre axes fondamentaux abordés par Lavoisier :
- ses interventions dans le domaine de l’hygiène et de la santé publiques ;
- sa contribution décisive à l’étude de la physiologie humaine ;
- ses idées touchant à la thérapeutique et à la prévention des maladies ;
- deux domaines enfin où éclate la continuité entre sa pensée et celle de Claude Bernard : une commune vision globale de la physiologie générale et la recherche d’une méthode scientifique nouvelle en médecine.
Jean-Pierre Poirier, Lavoisier précurseur de Claude Bernard, dans Histoire des sciences médicales – tome XXX – № 1 -1996
Par exemple, l’étude de l’air et de la respiration a conduit Lavoisier à préconiser des mesures d’hygiène largement adoptées dans le courant du XIXème siècle. De plus, on sait qu’il était favorable à la vaccination.
Claude Bernard par Léon Lhermitte (1889)
Claude Bernard, fondateur de la démarche scientifique appliquée à la médecine
En tant que médecin, fondateur de la théorie scientifique appliquée à la médecine, Claude Bernard (1813-1878) s’inscrit dans le sillage de Lavoisier. Il développe la démarche expérimentale hypothético-déductive : « OHERIC » pour : Observation – Hypothèse – Expérience – Résultat – Interprétation – Conclusion. » (source Wikipédia). C’est une révolution intellectuelle fondamentale qui annonce des découvertes et avancées majeures à la fin du XIXème et au début du XXème siècles.
Quelques découvertes majeures des XIXème- début XXème siècles
Dans la première partie du XIXème siècle, les avancées sont peu nombreuses. On relève toutefois l’invention en 1815 du stéthoscope par Laennec (1781-1826) qui banalise aussi l’auscultation. Un peu plus tard, en 1846, le dentiste américain William Morton découvre l’anesthésie.
A partir des années 1860, des découvertes fondamentales s’enchaînent en Europe :
- l’antisepsie par le britannique Joseph Lister (1867),
- la gastroscopie est pratiquée pour la première fois par l’allemand Adolf Kussmaul (1868),
- Robert Koch, allemand aussi, découvre le bacille responsable de la tuberculose, grande tueuse du XIXème siècle (1882),
- la pasteurisation et le vaccin contre la rage (1885) développés par Louis Pasteur (1822-1895),
- les rayons X par l’allemand Wilhelm Röntgen (1895),
- le tensiomètre par l’italien Scipione Riva-Rocci (1896),
- l’électrocardiographie par le néerlandais Willem Einthoven (1903),
- la pénicilline découverte par le britannique Alexander Fleming (1908).
Mais, la plupart des découvertes scientifiques du XIXème siècle ne trouveront de conclusion que bien après, au XXème siècle. Par exemple, la tuberculose ne sera traitée par antibiotiques que 60 ans plus tard.
Le développement des sciences expérimentales médicales, la multiplication des laboratoires de recherche et l’internationalisation des échanges favorisent les progrès médicaux en Occident et dans les colonies (campagnes de vaccinations parfois remises en question).
Impact des progrès de la médecine sur l’espérance de vie au XIXème siècle
Si l’espérance de vie augmente progressivement au cours du XIXème siècle, ce n’est pas dû aux progrès de la médecine mais plutôt « à l’amélioration de la santé publique et de la nutrition [car] (…) la médecine (…) continue à employer les cautères, scarifications et sétons. » (source Wikipédia). Par ailleurs, à cause des guerres et des épidémies de choléra, ces progrès restent modestes. Entre 1806 et 1893, l’espérance de vie passe de 32,7 à 43 pour les hommes et de 37,2 à 45 pour les femmes.
Finalement, il faut attendre le début des années 1890 pour que s’amorce une vive progression de l’espérance de vie, dans le cadre de « la deuxième grande phase de transition sanitaire qui caractérise le XXème siècle » (France Meslé, Jacques Vallin, Paris, 1989). A partir de cette période, les progrès de la médecine influencent durablement les données démographiques. Aujourd’hui, le taux de mortalité en France est de 9,1 pour 1 000 habitants et le taux de natalité de 11,2 pour 1 000 (source INSEE 2019).
Louis Pasteur par Albert Edelfelt
Dans cette représentation Pasteur observe dans un bocal une moelle épinière de lapin enragé, suspendue en train de se dessécher au-dessus de cristaux de potasse. C’est le processus qui a permis d’obtenir le vaccin contre la rage.
Evolution des études de médecine en France
Création des externat et internat en 1803 : développement de la médecine clinique
Comme montré dans mon précédent article sur les origines de la profession de médecin, la première université de médecine a vu le jour à Montpellier en 1180. Il fallait être titulaire d’un baccalauréat pour prétendre à la poursuite d’études de médecine et obtenir son doctorat pour avoir le droit d’exercer. Jusqu’à la fin du XVIIIème siècle, l’enseignement est exclusivement théorique et repose sur la lecture. Il se fonde sur des ouvrages hérités de l’Antiquité, traduits en latin et améliorés – modestement- au fil des siècles. En 1794, on compte quatre écoles de médecine : Paris, Montpellier, Bordeaux et Strasbourg.
A partir de 1803, une distinction s’instaure entre les officiers de santé (militaires), et les docteurs en médecine qui regroupent médecins et chirurgiens. Au même moment sont créés l’externat et l’internat qui bouleversent les formations.
En effet, les étudiants se consacrent plus volontiers aux concours ouvrant à la pratique hospitalière. Ils accèdent ainsi à la médecine clinique et l’hôpital devient un lieu de prestige dont l’organisation hiérarchique va peu à peu s’installer. On y travaille en équipe, on expérimente, on se forme au contact d’autres médecins, novateurs, engagés, reconnus. C’est l’occasion pour les étudiants de rentrer de plain-pied dans la profession. Généralement, les internes travaillent bénévolement et à temps partiel en milieu hospitalier. Ils en profitent pour se constituer une clientèle en libéral afin de subvenir à leurs besoins.
Création des CHU et instauration du numerus clausus
Finalement, il faut attendre la réforme du 30 décembre 1958 pour que les enseignement universitaire et hospitalier fusionnent. C’est la naissance des CHU (Centre hospitalier universitaire). Suite à d’autres réformes et pour faire face à l’afflux d’étudiants, un concours de fin de première année est institué en 1971. L’obtention de ce concours est déterminée par un numerus clausus, nombre de places limité par l’Etat.
Evolutions récentes des études de médecine : suppression de la PACES
Récemment, les réformes des études de médecine ont concerné l’organisation de l’externat et de l’internat. Depuis 2004, tous les futurs médecins, généralistes et spécialistes, passent leur internat, avec des durées variables selon le choix de la spécialité. 3 ans pour la médecine générale et jusqu’à 6 ans pour la chirurgie. Par ailleurs, depuis 2010, la PACES (première année commune aux études de santé) regroupe médecine, odontologie, maïeutique et pharmacie. Elle disparaît à la rentrée 2020 et est remplacée par un triple système d’accès aux études de santé (voir le communiqué du 5/11/2019 du ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche).
À la rentrée 2020, toutes les universités mettront en place de nouvelles modalités d’accès aux études de santé après une, deux ou trois années d’études supérieures de santé. Chaque étudiant pourra présenter sa candidature aux études de santé deux fois. Les lycéens pourront ainsi choisir entre plusieurs parcours, intégrés dans les mentions de licence (une licence avec une option « accès santé » (L.AS) ou un parcours spécifique « accès santé », avec une option d’une autre discipline (PASS).
source Communiqué du Ministère de l’Enseignement supérieur et de la recherche du 5/11/2019
En 2020, la réforme concernera aussi les étudiants en 4ème année de médecine. En effet, les épreuves classantes nationales (ECN) qui permettaient de choisir sa spécialité en fonction de sa performance et du nombre de places disponible seront supprimées.
Enjeux de la médecine aujourd’hui
Bilan de la profession en chiffres
Des disparités territoriales
D’après les données démographiques dont dispose l’Ordre des médecins, il y avait 296 755 médecins inscrits au 1er janvier 2018 (+2% par rapport à 2017). A noter toutefois que cette augmentation masque des différences territoriales. De plus, les départements à faible densité médicale « cumulent les fragilités : population générale plus âgée, desserte de services publics moins bonne, couverture numérique aléatoire. » (source Conseil national de l’ordre des médecins). Globalement, « les inégalités territoriales entre les départements se creusent ». Pour faire face à cette problématique, la loi du 24 juillet 2019, dite « loi santé » prévoit plusieurs mesures pour lutter contre les déserts médicaux (campagne et ville). Certaines activités pourraient être prises en charge par les pharmaciens par exemple. A l’heure actuelle, il est encore trop tôt pour tirer des conclusions sur l’efficacité des transformations voulues par cette loi.
Féminisation des professions médicales
Autre point clé de la profession : la féminisation des jeunes médecins. « Actuellement, les femmes représentent plus de 40 % de l’ensemble des médecins inscrits à l’Ordre contre moins de 15 % il y a une trentaine d’années. » ( Danièle Lévy, Paris, 2011). De fait, 2/3 des étudiants en première année sont des femmes. A noter que cette tendance touche l’ensemble des professions libérales, comme celle d’avocat qui compte 55,6% de femmes en 2018.
Vieillissement des médecins et répercussions sur les territoires
Par ailleurs, on relève un vieillissement global de la profession. Ainsi, « en 1998, on comptait 13 % de médecins libéraux âgés de plus de 55 ans. En 2008, ce pourcentage s’élève à plus de 26 % » (Danièle Lévy). Les conséquences sont nombreuses, à commencer par la difficulté pour les médecins prenant leur retraite de trouver un remplaçant. C’est d’autant plus vrai dans les départements souffrant de désertification (8 millions de français concernés). Ces derniers peinent d’autant plus à attirer des généralistes exerçant en libéral.
Augmentation des emplois salariés au détriment de l’exercice libéral en cabinet
Une autre tendance qui se confirme nettement est la hausse du salariat, au détriment de la pratique libérale en cabinet. Aujourd’hui, des jeunes généralistes (10 000 en 2011) préfèrent effectuer des remplacements que d’assumer un cabinet. Par ailleurs, ceux qui font le choix d’exercer à leur compte sont de plus en plus coupés du monde hospitalier. Ils n’ont plus le temps de cumuler deux fonctions, ni même de suivre des formations à l’hôpital.
Tendances par spécialités
D’après le Quotidien du médecin du 29/09/2018, les étudiants en médecine privilégient les spécialités les mieux rémunérées. D’une manière globale, la médecine générale est boudée. En effet, les futurs docteurs préfèrent redoubler pour choisir une spécialité plutôt que de devenir généralistes. C’est pourquoi l’Etat a voulu redorer cette profession en instituant un internat, comme pour les autres spécialités. Mais c’est loin d’être suffisant et les freins sont de plus en plus nombreux. Le poids des responsabilités, administrative, financière, légale et même morale est tel que nombreux sont celles et ceux qui s’abstiennent d’embrasser cette voie.
A l’opposé, on retrouve l’ophtalmologie, la chirurgie plastique et la dermatologie au rang des spécialités les plus prisées. Elles sont suivies de près par la médecine cardio-vasculaire, la néphrologie, la radiologie et l’ORL.
D’après un article de Christine Lortholary, Etre médecin généraliste aujourd’hui, les problèmes rencontrés sont encore plus exacerbés en médecine générale. Pour se faire une meilleure idée des réalités du terrain, elle a interrogé des confrères praticiens exerçant en cabinet, à l’hôpital ou chez SOS médecins. Aucun ne regrette son métier car chacun y trouve « humanité, diversité et liberté »
Se former tout au long de la vie : un enjeu fondamental pour suivre l’actualité de la recherche
Déjà en 1973, Steudler montrait dans une étude que « la somme des connaissances médicales double tous les sept ans, […] le métier de médecin est un continuel apprentissage. » D’où l’organisation d’un Enseignement post universitaire (EPU) qui permet aux médecins d’effectuer des stages ciblés dans des hôpitaux pour rester en contact avec la recherche hospitalière. Parallèlement, les jeunes médecins sont demandeurs de stages auprès de leurs aînés. Ils espèrent ainsi affiner leur expérience en cabinet et se rapprocher des patients. Comme l’indique Danièle Lévy, « la technicité des études ne doit pas les éloigner de leur future pratique. » Malheureusement, la tendance actuelle est plutôt au cloisonnement des cabinets et des hôpitaux. L’autrice relève qu’ « en 1991, 27 % des généralistes avaient une « blouse à l’hôpital » alors qu’aujourd’hui ce pourcentage n’est que de 14 %. »
L’alourdissement des tâches administratives rebutent les nouvelles générations de médecins
Par ailleurs, les praticiens du XXIème siècle doivent faire face à un surcroit de tâches administratives. Ils assurent leur propre comptabilité, travaillent en liaison constante avec la sécurité sociale pour le traitement informatique des patients. En particulier, les médecins généralistes gèrent l’accès aux soins vers d’autres spécialités, en adressant leurs patients par courrier. Ils orientent aussi les personnes âgées vers des prises en charge spécifiques, incluant un volet sanitaire et social. Toute ces formalités prennent du temps.
C’est pourquoi le nombreux jeunes médecins préfèrent s’orienter vers le salariat ou la fonction de remplaçant pour éviter les lourdeurs de gestion et le poids financier d’un cabinet. Ceux qui continuent d’exercer en libéral se rassemblent souvent par spécialité ou dans une maison médicale afin de partager les frais (charges locatives, secrétariat, permanences).
D’autre part, le manque cruel de moyens dans les hôpitaux et centres de soins a conduit récemment les personnels de la santé à se mettre en grève, voire à démissionner.
Podcast La Story des Echos pour comprendre la crise des hôpitaux
Mais Danièle Lévy révèle que les plus grandes difficultés rencontrées actuellement par les médecins sont les patients eux-mêmes.
Conserver le lien humain entre médecins et patients
En effet, une enquête de la CSDM (centre de sociologie et de démographie médicales) montre des difficultés relationnelles avec les patients : dans 54% chez les généralistes et 71% chez les spécialistes. (…) les mentalités et les relations sociales ayant changé, le médecin est confronté à des patients très informés, de plus en plus exigeants. » La multiplication des sites spécialisés (allodocteur, doctissimo…) et des forums a complètement transformé la relation médecin/patient. Il n’est pas rare de voir en cabinet un malade demander directement le traitement ou l’examen qu’il a vu sur internet.
Difficile dans ces conditions de développer une relation de confiance avec le médecin qui se sent dépossédé de ses compétences et de sa capacité à diagnostiquer. Bien souvent, il doit argumenter, se justifier auprès de ses patients et parfois même les inviter à davantage de recul critique face aux contenus numériques. Ce qui n’augure pas des rapports apaisés entre les deux parties.
Par ailleurs, les prodigieuses avancées dans le domaine médical ont pu convaincre les patients d’une certaine arrogance ou du moins distance des médecins face à leurs patients. Le philosophe Jean-Jacques Wunenburger (2006) observe que « les systèmes de soin modernes ont failli, en bien des cas, à cette mission [d’écoute], et ont laissé se développer une médecine abstraite, fonctionnelle, technocratique, désinvidualisante. »
Si l’on devait retenir un conseil d’avenir pour la profession, ce serait de se méfier de la conception mécaniste qui se concentre sur un organe malade. Il est nécessaire de considérer le patient dans sa totalité psychique et physique. D’ailleurs, les questions d’éthique seront probablement très débattues dans les années à venir (génétique, PMA, euthanasie…).
Bibliographie
- Julien Lamy. La médecine aujourd’hui: quelle place pour l’art médical? . DEUG. France. 2007. cel-01818334
- Meslé France, Vallin Jacques. Reconstitution de tables annuelles de mortalité pour la France au XIXe siècle. In: Population, Editions de l’INED, Paris, 44ᵉ année, n°6, 1989. pp. 1121-1158.
- Jean-Pierre POIRIER, Lavoisier précurseur de Claude Bernard, dans Histoire des sciences médicales – tome XXX – № 1 -1996 6
- Lévy Danièle, « Le métier de médecin aujourd’hui », Revue française des affaires sociales, p. 297-309. DOI : 10.3917/rfas.112.0297.
- Lortholary Christine, Chiaverini Philippe, Devaux Bruno et al., « Être médecin généraliste aujourd’hui », Laennec, 2010/3 (Tome 58), p. 28-43. DOI : 10.3917/lae.103.0028.
- Jean-Jacques Wunenburger Imaginaires et rationalité des médecines alternatives, Paris, Les Belles Lettres, 2006
- Sous la direction du Dr Jean-Marcel Mourgues, Atlas de la démographie médicale en France, situation au 1er janvier 2018, Section Santé Publique et Démographie Médicale du Conseil national de l’ordre des médecins, PDF en ligne sur le site
- Podcast La fabrique de l’histoire sur France culture : La santé publique dans l’empire colonial avec Claire Fredj, Delphine Peiretti et Olivier Le Cour Grandmaison (auteur de L’Empire des hygiénistes, Fayard, 2004)
